潢川县医疗保障局联合县公安部门快速查处一起涉嫌欺诈骗保案件

潢川网讯 近期，潢川县医保局联合县公安部门快速查处一起涉嫌欺诈骗保典型案件。2020年4月10日，该局接到踅孜镇某村村民成某忠实名举报某乡卫生院涉嫌欺诈骗保不法行为。接到群众举报后，局领导高度重视，第一时间召集局执法人员进行会审会商，成立专项调查小组，迅速全面展开调查；为保证调查效果，局主要领导亲自与公安部门相关负责人联系沟通，争取公安部门配合支持。专项调查组经深入分析研判案情，研究制定多部门联合调查方案，强化协同作战，确保案件查处快捷高效。

在公安部门的有力配合下，执法调查人员历时一个星期，走遍周边三个乡村，对该案涉及的50多人进行逐人调查询问，对涉案医疗机构和涉案当事人进行调查取证，此案违规事实全部查清：被侵权人李某英（举报人成某忠母亲）医保门诊统筹账户系被侵权人张某林冒名使用；侵权人使用本人及另外3人医保门诊统筹账户进行费用结算；涉案卫生院存在串换诊疗项目、虚构诊疗项目、授意患者使用他人医保门诊统筹账户的违规行为。通过顺藤摸瓜，一举查处涉案医生在2020年元月1日至2020年4月16日期间违规使用医保门诊统筹基金58人次，共计17025.84元。

查清案情后，县医保局迅速召开专项行政办公会，对该案件处理进行研究，作出如下处理决定：责令该卫生院恢复被侵权人李某英的合法权益；拒付该卫生院涉案违规医保基金17025.84元，并对该卫生院处以涉案违规医保基金5倍共计85129.2元的行政处罚；建议公安部门对涉案当事人依法进行处罚；将该卫生院及涉案工作人员柳某冉的违规、违法行为通报县卫生健康行政部门及县医疗健康服务集团。

经过信息反馈，举报人成某忠对该案件的处理结果十分满意，对全县打击欺诈骗保维护医保基金安全专项治理行动充分认可。

鉴于此案反映的不法行为在全县有苗头倾向，为防范类似问题再次发生，4月24日上午，县医保局会同县市场监管局、县卫健委、县公安局联合召开2020年全县“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月暨欺诈骗保专项治理推进会。会上专门就此案作出警示通报，并要求全县所有定点医药机构以此为鉴，举一反三、吸取教训，迅速开展自查自纠，把问题发生消灭在萌芽状态，强化制度建设，加大宣传力度，制定奖惩措施，切实维护医保基金安全，杜绝类似问题再次出现。